红安县人民政府办公室于2021-09-24印发了《红安县进一步深化城乡居民医保支付方式改革工作实施方案》。若是大家对其不了解的话，不妨可咨询黄冈市红安县农村产权、黄冈市农村产权及其湖北省农村产权交易。农交网带来的《红安县进一步深化城乡居民医保支付方式改革工作实施方案》全文如下：

各乡、镇人民政府，火连畈茶场、红安经济开发区管委会，县政府各部门：

《红安县进一步深化城乡居民医保支付方式改革工作实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

2021年9月24日

红安县进一步深化城乡居民医保支付方式改革工作实施方案

根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》（国办发〔2021〕20号）和《中共湖北省委湖北省人民政府印发<关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施>的通知》（鄂发〔2020〕20号）等文件要求，为进一步深化医药卫生体制综合改革，保障医保基金使用安全，提高医保基金使用效率，控制医药费用不合理增长，促进医疗机构高质量发展，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康红安建设，提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。按照党中央、国务院决策部署，落实省委、省政府工作要求，紧紧围绕深化医药卫生体制、医疗保障制度改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我县实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

（二）基本原则

一是基本保障。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

二是建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、激励机制、风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

三是因地制宜。从我县实际出发，充分考虑医保基金支付能力，制定符合本县实际的医保支付方式。

四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”，注重改革的系统性、整体性、协调性，激发部门工作合力，多措并举，形成政策叠加效应。

（三）工作目标

建立健全基本医疗保险基金收支预算管理制度，完善总额控制方案，全面推行以按病种付费为主，按病种付费、按人头付费、按床日付费的多元复合式医保支付方式；加大公立医疗卫生机构建设力度，建立医防并举，县、乡、村三级医疗服务功能明确、结构合理的就医格局。乡、村卫生机构重点以公共卫生服务和疾病预防健康宣传为主，做实签约医生服务和门诊统筹工作，当好健康守门人。支持县二级医院重点特色专科建设，切实提高医疗服务质量，降低转诊率，减轻群众就医负担，确保基金运行安全。

二、实施方案

（一）实施范围

县内所有医保定点医疗机构。

（二）实施办法

1.年度基金总额控制

实行医保基金总额控制下，按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费，慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，日间手术按病种定额付费等支付方式。

（1）年初预算。以县内各定点机构近三年住院医疗总费用、住院人次、住院次均医疗费用、城乡居民医保基金筹资水平和基金支付能力为依据，确定各定点医疗机构基金年度预算额度。

（2）按月预付。县医保经办机构根据初审、复审、智能审核和监督检查情况等结果，超过月均控制标准的按月控额度支付，低于月控标准的，按实际发生额支付。

（3）年终决算。次年元月份，县医保局按总控标准和奖惩办法对各定点医疗机构上年度住院总费用进行清算，并及时拨付。

2.按单病种付费

（1）县人民医院、县中医院、县妇幼保健院能开展的外科手术病种、临床路径明析的其他病种等，实行按病种付费。

（2）乡镇卫生院开设的特色科室诊治的1-2个病种，推行按限额据实结算。

（3）实行单病种付费的病种不计入总额控费指标内，按有关规定对医疗机构据实结算，未纳入病种付费的实行总额控费管理。

单病种按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则。单病种实际发生费用小于规定标准的，县医保局按规定标准支付，结余部分作为医院业务性收入；单病种实际发生费用超过规定标准的，县医保局按规定标准支付，超出部分的费用全部由医院承担。

（4）单病种付费病种及标准另行制订。

3.按人头付费

（1）实施对象

县园区分院、县苏区医院、县内一级医疗机构及其他社会办医医疗机构。

（2）实施病种

为方便群众就医，合理引导就医流向，支持基层医疗机构发展重点特色专科，提高基层医疗服务能力，县医保局结合近几年医疗费用结构变化，决定对以上乡镇医疗机构例均费用实行分类管理、动态调整。

①乡镇医疗机构开展手术病种及晚期肿瘤患者住院费用实行综合次均费用管理。（具体办法另行制订）

②除手术病种及晚期肿瘤患者住院外，所有病种次均费用控制在1900元以内，其他定点医疗机构次均费用管理按《红安县医疗保障局关于印发〈红安县城乡居民医保基金支付方式改革工作实施方案〉的通知》（红医保发〔2019〕3号）文件规定执行。

4.按床日付费

县精神病院每床日费用控制在120元，基金付费标准为每日88元，具体结算管理按红安县医疗保障局《关于对精神病人住院医疗费实行总额控制下按床日付费的通知》（红医保发〔2021〕1号）文件规定执行。

三、奖惩措施

（一）县医保局将药品集中带量采购工作纳入医保协议管理和医疗费用考核体系，定点医疗机构要做到应采尽采。带采药品耗材使用量必须达到90%以上才实行奖励制度。

对使用集中带量采购药品的医疗机构，实行总额控制下的医保资金结余留用政策。因使用带采药品减少医保基金支出的医疗机构，不调减当年度医保总额预算额度；对实行按病种、按床日等定额付费的，不因带量采购药品费用下降而降低其定额支付标准。

（二）乡镇卫生院住院基金实际支出超过总控标准的，超出部分的由医保基金承担20%；完成总控70%-100%的，其结余部分基金按70%比例给予奖励（奖励方案另行制订），基金使用率不到70%的不予奖励。

因其他因素导致不能奖励的，由县政府从其他途径给予补足。

（三）县人民医院、县中医院、县妇幼保健院通过加强服务能力建设，降低医药成本，促进集中带采药品的使用，严格控制转诊转院。当年城乡医保基金如有结余，结余部分按县委、县政府要求，根据能力建设和业务量进行综合考核，符合要求的全部纳入再次分配。

四、相关要求

支付方式改革是发挥医保基础性作用的关键，是深化医改的重要抓手，涉及面广、专业性和政策性强，具有长期性和复杂性。按照“腾空间、调结构”的路径，以降药价为突破口，推进药品耗材集中采购、医保支付等综合改革降低基金运行风险。各定点医疗机构要深刻认识深化医保支付方式改革的重要性，落实好医保支付方式及相关领域改革工作。

（一）各定点医疗机构要制定科学和切实可行的费用控制方案，大力推进药品高值耗材集中带量采购；促进医务人员主动控费，要将医疗费用控制纳入医院对科室、科室对医务人员的目标考核，促进合理检查、合理治疗、合理转诊。

（二）各定点医疗机构要严格履行相关服务协议和合同管理规定。

1.住院病人人均费用增涨幅度不高于同期物价水平涨幅；

2.县二级医疗机构药品费用占住院总费用比例不得超过35%，医保甲类药物使用占药品总费用比例不低于70%，目录外用药物不超过于8%；其他专科医院药占比不超过55%。各定点医疗机构要优先使用带采药品，实验室检验费用占住院总医疗费用比例不高于25%;

3.乡镇卫生院必须全面使用集中带采药品和基本药物，药品使用费用占住院总费用比不得超过40%。实验室检验费用占住院总医疗费用比例不高于20%;

4.农村低收入人口住院按现行政策执行。国家法律法规有规定的，从其规定；

5.大型设备检查阳性率不低于60%，其中：彩超、CT、MRI阳性率不低于75%；超过规定比例产生的医疗费用，按各医疗机构医保实际报销比例给予扣除。已纳入按病种付费的病例、定额补偿的病例不计入指标范围，执行按人头付费的医疗机构不计入范围内。

（三）各定点医疗机构必须遵守“医保服务协议”相关要求，不得以任何理由推诿病人或通过将病人转往其他医院等方式以规避总额制度，转诊率不得高于上年度的5%。患者选择单人间或特需病房的，其床位费超出普通病房标准的部分由患者自行承担。定点医疗机构在高值耗材（人工晶体、心脏起搏器、支架、人工关节、内固定材料等）使用上必须优先使用国产，以降低医疗成本，减轻患者经济负担，保证基金有效使用。

（四）各定点医疗机构要严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规，严禁将门诊病人转为住院治疗；严禁将住院正常范围内费用变为门诊自费、外购药品等增加患者负担；严禁分解住院和转科规避高费用风险。

（五）建立奖励考核机制，组织专家对各定点医疗机构进行跟踪和评估，全面考核医疗服务质量和费用控制情况，保障医疗质量安全。

五、加强监管

加强医保基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。

一是创新监督管理方法。坚持日常稽查与举报稽查相结合；坚持智能审核与人工审核相结合；坚持监督稽查全覆盖与抓重点补短板相结合；坚持自查自纠与抽查复查相结合；坚持强化外部监管与加强内控管理相结合。

二是不断完善监管体制。县医疗保障、卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门要加强配合，强化部门协同，完善综合监管机制，形成监管合力。

三是严厉打击欺诈骗保。对落实医保政策不力、欺诈骗保行为坚持零容忍态度，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《黄冈市基本医疗保险医疗机构服务协议书》的规定，依法依规予以处理，涉嫌犯罪的依法移送公安机关。

六、保障措施

（一）强化组织领导，密切部门协作。各相关部门要加强配合，形成工作合力，建立完善联席会议制度，确保支付改革工作顺利推进。

（二）增强考核实效，压实工作责任。要将医保支付方式改革的执行情况纳入公立医院绩效考核和院长目标责任考核，建立完善的薪酬、绩效制度，支持、激励医务人员参与支付方式改革的主动性。

（三）加强宣传引导，营造良好氛围。医保支付方式改革是一项长期性的系统工程，各相关单位要加强政策解读和宣传，正确引导舆论，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持，充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性、主动性和创造性，主动接受新闻媒体和社会各界的监督，为顺利推进医保支付方式改革营造良好舆论氛围和有利社会环境。

七、本方案从发文之日起试行，由县医疗保障局负责解释。